Nyrefunksjon

Bakgrunn

Nyrenes funksjon

Nyrene fjerner avfallsstoffer fra blodet, og ved nyresvikt øker avfallsstoffer i blod (uremi). Nyrene stabiliserer også ekstracellulærvæskens osmotiske trykk og volum. Nyresvikt kan derfor gi ødemer. Nyrene bidrar til kroppens syre/base-balanse ved å skille ut syrer eller baser. Normalt produserer kroppen mer syrer enn baser, slik at ved nyresvikt skjer en opphopning av syrer (metabolsk acidose).

Nyrene produserer hormonet erytropoietin (EPO) som stimulerer dannelsen av røde blodceller i beinmarg. Nedsatt EPO-produksjon ved nyresvikt gir lett til moderat anemi. I nyrene omdannes den inaktive formen av vitamin D3 (25-hydroksyvitamin D) til aktiv form (1,25-hydroksyvitamin D), og ved nyresvikt ses derfor synkende nivåer av aktivt vitamin D. Til tross for normale nivåer av vitamin D3 i serum har pasienten en funksjonell D-vitaminmangel med økt PTH, og symptomer som osteoporose og hyperfosfatemi. Til sist regulerer nyrene blodtrykket ved at det ved lavt intrarenal blodtrykk produseres renin som gir en blodtrykksstigning. Ved nyreskade oppstår derfor gjerne en ond sirkel, blodsirkulasjonen i nyrene er dårlig, noe som gir økt reninproduksjon, blodtrykksstigning og en forverring av nyreskaden. Blodtrykksbehandling er viktig ved nedsatt nyrefunksjon.

Nedsatt nyrefunksjon er vanlig, spesielt hos eldre. Nedsatt nyrefunksjon innebærer både en økt risiko for terminal, dialysekrevende nyresvikt, og en økt risiko for hjerte/kar-sykdom. Det er god dokumentasjon for at tidlig oppdagelse og aktiv behandling av nedsatt nyrefunksjon reduserer risikoen for både terminal nyresvikt og for hjerte/kar-sykdom.

Glomerulær filtrasjonsrate (GFR) og clearance

Normalt pumpevolum for hjertet er ca 5 liter per minutt, og 20 % eller en 1 liter per minutt passerer nyrene. Produksjonen av primærurin er hos frisk befolkning ca 6 – 20 % av gjennomblødningen, eller 60 – 200 mL primærurin per minutt. For personer 20-40 år har menn gjennomsnittlig en primærurinproduksjon på 130 mL/min og kvinner 120 mL/min. Primærurinproduksjonen benevnes vanligvis glomerulær filtrasjonsrate (GFR). GFR regnes som det beste målet på kronisk nyrefunksjonsnedsettelse.

Clearance er betegnelsen på det plasmavolum som renses helt for et bestemt stoff per tidsenhet og forskjelllig for hvert enkelt stoff.. For småmolekulære stoffer som ikke skilles ut eller reabsorberes i tubuli er clearance tilnærmet lik GFR.

Inndeling av nyrefunksjonsnedsettelse

Ved kronisk nyrefunksjonsnedsettelse finnes en internasjonal stadieinndeling etter alvorlighetsgrad. Denne ligger til grunn for internasjonale anbefalinger (som ikke gjengis her) om behandlingvalg og henvisning til spesialist i indremedisin/nyremedisin. I tillegg anbefales alltid måling av albumin/kreatinin-ratio i urin, siden påvisning av økte konsentrasjoner av albumin i urin er en selvstendig risikofaktor for utvikling av terminal nyresvikt, uansett kreatininnivå.

Aktuelle analyser

Kreatinin i serum

Mesteparten av kreatinin i serum produseres ved omsetning og nedbryting av tverrstripet muskulatur. Omsetningen er korrelert til muskelmassen, og personer med mye muskulatur har høyere kreatinin. Kreatininmåling er anbefalt screeningmetode for nyrefunksjonsnedsettelse.

Ved inntak av kjøtt ses økt kreatinin i serum og urin ved at kreatin fra kjøtt kan omdannes til kreatinin, og ved at etter inntaket ses en midlertidig lett økning av GFR. Økningen er sjelden over 30 %.

Kreatinin fjernes fra blodet gjennom nyrene, 85 – 90 % ved glomerulær filtrasjon og 10 – 15 % ved tubulær sekresjon. Det reabsorberes ikke i tubuli, og utskilt kreatinin kan gjenfinnes i urinen. Kreatininverdien i serum er relatert både til muskelmasse og til glomerulusfiltrasjonen: hos nyrefriske vil verdien gjenspeile muskelmassen, og ved nyresykdom vil verdien mer følge alvorlighetsgraden av nedsatt nyrefunksjon. Ved nyresvikt skilles lite kreatinin ut i urinen, og en stor del av kreatinin vil elimineres andre veier, særlig gjennom tarm/avføring. Ved terminal nyresvikt har derfor kreatininverdien mindre betydning enn andre verdier som urinstoff.

Feilkilder

Lave kreatininverdier ses hos tynne personer med generelt lite muskulatur, eller dersom personen mangler et eller to bein etter traume eller operasjon. Cystatin C gir derfor et riktigere mål for nyrefunksjonen hos barn, eldre og personer med lav BMI. Våre referanseområder for kreatinin for barn og unge forutsetter en normal alder for pubertet. Ved sen eller tidlig pubertet må derfor dette veies inn i bedømmingen av svaret.

Ved hypertyreose ses lav kreatinin i serum og ved hypotyreose ses høy kreatinin i serum. Kreatinin bør derfor kontrolleres på nytt når pasienten er eutyreot. Ved graviditet ses ofte ca 15-20 % lavere kreatininverdier.

Cystatin C i serum

Cystatin C er et lite protein som produseres i nær sagt alle kroppens celler. Cystatin filtreres ut i primærurin på samme måte som kreatinin. Kreatininet kan dog gjenfinnes i urinen, mens cystatin C reabsorberes og spaltes i nyretubuli. En kan derfor måle cystatin C i serum, mens måling av cystatin C i urin ikke er aktuelt. Den eneste indikasjonen for måling av cystatin C er for bestemmelse av nyrefunksjonen. Måling av Cystatin C gjøres vanligvis i tillegg til kreatinin, siden analysene har helt forskjellige feilkilder, og et samsvar peker på et sikkert estimat for nyrefunksjonen. Omvendt bør en ved forskjeller mellom Cystatin C og kreatinin gjøre en vurdering hvorvidt resultatene kan være påvirket av feilkilder. Cystatin C varierer i liten grad (<5 %) med kjønn, muskelmasse, alder og etnisitet. Cystatin C er derfor en egnet tilleggsanalyse for bestemmelse av nyrefunksjon, først og fremst hos barn og eldre. Cystatin C gir også en mer presis bestemmelse av nyrefunksjonen ved lav GFR, <30 mL/min/1,73m², noe som er viktig ved oppfølging av nyresykdom eller ved dosering av medikamenter som filtreres i nyrene. For den store gruppen av voksne med normal muskelmasse og uten kjent nyresykdom, vil måling av kreatinin alene sikkert kunne avdekke hvorvidt nyrefunksjonsnedsettelse foreligger.

Feilkilder

Store doser av kortikosteroider gir lave konsentrasjoner av Cystatin C. Ved høyt stoffskifte ses høy Cystatin C, og ved lavt stoffskifte ses lav Cystatin C. Ved graviditet ses også høy Cystatin C.

GFR (Glomerulær FiltrasjonsRate)

Nyrenes glomerulære filtrasjonsrate kan bestemmes ved tilførsel av et kroppsfremmed stoff som ioheksol og DTPA, og hvor en etter et bestemt tidsintervall tar blodprøver og måler fall i konsentrasjonen.. Dokumentasjonen for slike undersøkelser er god, men de krever tid og ressurser og utføres derfor ikke hos oss, og er mest aktuelle i onkologi eller nyremedisin. GFR kan også beregnes indirekte fra serummålinger av kreatinin og Cystatin C. Vi angir dette som estimert GFR (eGFR) for å skille fra en beregning av GFR etter f.eks. en ioheksolinjeksjon.

Estimert GFR (eGFR)

GFR (glomerulær filtrasjonsrate) kan estimeres (beregnes) fra serumanalysene kreatinin og cystatin C.

eGFR _Kreatinin

GFR kan for personer over 18 år estimeres etter CKD-EPI-formlene der kreatininverdien i serum samt alder og kjønn inngår.

Hvis personen er av afrikansk etnisitet, skal GFR-verdien multipliseres med 1,16 (p.g.a. større muskelmasse). Må gjøres av rekvirenten for hver enkelt person.

Denne eGFR-beregningen er svarende til en «standard person», dvs. normalisert for kroppsoverflate. Hvis verdien skal brukes til individuell dosering av medikamenter, må eGFR korrigeres til personens egen kroppsoverflate, se avsnitt under.

CKD-EPI-formlene er fra en studie utført i USA. eGFR-verdien brukes til å vise grad av nedsatt nyrefunksjon og skal brukes ved oppfølging av nyresykdom og andre sykdommer som påvirkes av nyrefunksjonen. Usikkerheten er anslagsvis + 30% sammenlignet med spesialmetoder for direkte GFR-måling.

eGFR _{Cystatin C}

Cystatin C skal brukes til barn ned til 1 år og til voksne med avvikende muskelmasse. Cystatin C kan også brukes for å bekrefte en uventet høy kreatinin.

eGFR _{cystatin C} = 130 × [cystatin C] ^-1,069 × alder ^-0,117 - 7 («Malmø-Lund-formelen»).
Enhet: ml/min/1,73m²

Cystatin C-verdien i serum besvares også for barn under 1 år.

Dosering av medikamenter etter GFR

Vi rapporterer eGFR normert tilen kroppsoverflate på 1,73 m². For å få et mål på en persons absolutte nyrefunksjon, må en gange kroppsoverflate-normert GFR med den kroppsoverflate personen har delt med 1,73 m². En kroppsoverflate på 1,73 m² tilsvarer omtrent kroppsoverflaten til en normal norsk kvinne. En normal norsk mann har gjerne ca 20 % større kroppsoverflate. Et individs kroppsoverflate finnes ved en formel angitt av av du Bois:

der O er overflate i m², V er vekt i kg og H høyde i cm.

Man korrigerer clearanceverdien med en faktor=O/1,73.

En enklere formel er Mosteller-formelen:

v = vekt i kg, h = høyde i cm, og x = personens kroppsoverflate i m².

U-Kreatinin

Måling av kreatinin i urin benyttes til å vurdere fortynningsgraden av urin (eksempel rusmiddelanalyser) eller for å korrigere for variasjoner i konsentrasjonsgraden (eksempel U-ACR). Kreatinin i urin øker ikke ved redusert nyrefunksjon.

S-Urinstoff (karbamid)

Urinstoffverdien vil hos friske være avhengig av proteinomsetningen, vannbalansen og leverfunksjonen og ikke gi noen tilleggsinformasjon om nyrefunksjonen. Ved nyrefunksjonsnedsettelse er urinstoff et godt mål på mengden toksiske restprodukter i blodet, og hvorvidt dialyse er indisert.

Andre, kjemiske undersøkelser av urin

Kreatinin- og Cystatin C-stigning kommer gjerne sent ved nyresykdommer og representerer en irreversibel nyreskade. Ved mistanke om eller symptomer på nyresykdom, for eksempel glomerulonefritt, blødning fra urinveier eller nyrestein, er det viktig å undersøke urinen (stix og eventuelt urinmikroskopi) og henvise pasienten til urolog eller nefrolog før irreversibel nyreskade har inntrådt.

Ved sykdommer som rammer nyretubulus ses ofte elektrolytt- og syre/base-forstyrrelser. Proteinuri kan ofte forekomme. Kjemisk urinundersøkelse er viktig ved tubulussykdommer.